Астенический синдром

В определенные периоды наблюдается практически у всех больных ВСД, а у многих остается постоянно. Он проявляется в виде физической слабости или усталости с самого утра или постепенно усиливается, достигая максимума к середине дня или к вечеру. В стертых случаях астения выражается быстрой утомляемостью после небольших физических нагрузок. Ощущение слабости и постоянной усталости сопровождается вялостью, снижением настроения. Однако в постели больные чувствуют себя хорошо. Обычно астения проявляется не только физической, но и интеллектуальной утомляемостью, неспособностью к концентрации внимания, снижением памяти и волевых качеств. У мужчин, по нашим данным, в 30% случаев отмечаются расстройства потенции. Астенический синдром является одним из ведущих, он присутствует во многих определениях функциональной сердечно-сосудистой патологии. Во многих случаях, даже в большинстве, астения обусловливает тяжесть болезни и снижение трудоспособности.

Синдром вегетососудистой дистонии и вегетативно-сосудистых кризов.

Большинство клинических проявлений ВСД зависит от вегетативных нарушений (расстройства потоотделения, терморегуляции, функции желудочно-кишечного тракта, мышечного тонуса, различные периферические вазомоторные симптомы, лабильность артериального давления и пульса и некоторые трофические нарушения. Дисфункцией вегетативных подкорковых центров объясняют и пароксизмальность сердечно-сосудистых нарушений. Наиболее важными и часто встречающимися являются расстройства сосудистого тонуса, которые могут быть регионарными или распространенными и выражаются как в спазмах сосудов и увеличении периферического сопротивления, так и в неадекватном их расширении. Согласно представлениям Т. М. Покалева и В. П. Жмуркина при ВСД имеются колебания не только артериального, но и венозного тонуса, так называемая венозная дистония. Клиническими признаками сосудистых дистоний служат головная боль, головокружение, временные нарушения зрения, «мелькание мушек» перед глазами, ощущения пульсации в голове, пульсирующий шум в ушах. Близка к этим симптомам плохая переносимость высоты, качелей, городского и водного транспорта. Головная боль при ВСД — очень частый и нередко ведущий симптом. Обычно эта боль охватывает теменную, височную и затылочную области в виде шлема. Как правило, она небольшой интенсивности, длительная, не требует приема анальгетиков. В большинстве случаев головная боль усиливается к вечеру. Иногда она становится пароксизмальной, совпадает с изменением метеорологических условий, переутомлением, употреблением алкоголя, курением, предменструальным периодом.

При сильной головной боли обычно умеренно повышается артериальное давление, появляются болезненные точки при пальпации в височных и затылочных областях. Четкой связи между головной болью и уровнем артериального давления, как правило, не обнаруживается. Периферические ангиодистонические расстройства проявляются похолоданием конечностей, изменением и лабильностью их окраски, асимметрией артериального давления. Венозная гипертония, особенно у женщин, может сопровождаться расширением вен нижних конечностей, отечностью ног к вечеру, чувством тяжести и неопределенными ощущениями в них. Спонтанные повышения и понижения артериального давления также наблюдаются у большинства больных ВСД. В отличие от больных гипертонической болезнью артериальное давление повышалось умеренно, отличалось крайней лабильностью на протяжении суток и зависело в основном от эмоциональных факторов.

Утром, как правило, артериальное давление было нормальным. Обычно несколько повышенное артериальное давление при ВСД сочетается с тахикардией, систолическим шумом над основанием сердца, высоким и скорым пульсом, создавая картину гиперкинетического синдрома. Применения гипотензивных средств для нормализации артериального давления, как правило, не требуется. ВСД гипотонического типа встречается исключительно редко и вообще правомерность выделения этой формы следует поставить под сомнение. Безусловно, у многих лиц, страдающих ВСД, особенно молодых женщин и девушек, изредка регистрируют низкие цифры артериального давления, однако это, как правило, лишь отдельные и не очень показательные эпизоды. У тех же лиц при повторных измерениях устанавливают как нормальное, так и повышенное артериальное давление. Очевидно, не следует искусственно разделять ВСД на гипертонический и гипотонический типы, так как практически всегда имеется дистония, т. е. повышенная лабильность артериального давления, когда наряду с низкими показателями, даже ортостатическими обмороками, наблюдаются повышенные цифры артериального давления.

Обморочные состояния

при функциональных сердечнососудистых расстройствах описаны очень давно. В наибольшей степени они свойственны юношам и девушкам астенической конституции, высокого роста. Основной их причиной является несовершенство регуляции венозного тонуса с перераспределением крови в депо брюшной полости и нижние конечности. Уменьшение венозного притока обусловливает и временное снижение ударного выброса с гипоксией мозга и потерей сознания. Ортостатические обмороки при ВСД безобидны, редко бывают устойчивым симптомом и со временем прекращаются. Часто аналогичные обморочные состояния возникают в стрессовых ситуациях, при вагусных реакциях, в ответ на боль, при испуге и т. д. Часто у лиц с ВСД встречается боль в суставах, костях, конечностях, боль типа невралгий. Природа этих явлений недостаточно четко установлена. Боль в суставах не сопровождается объективными признаками воспаления. Вообще боли в конечностях при ВСД неопределенные, большей частью больные не могут точно указать, что именно у них болит—сустав, кости, мышцы. Боль возникает чаще в покое и даже в постели, нежели при физической нагрузке, движениях, ходьбе. Все это заставляет думать, что она скорее является миалгией вследствие расстройства мышечного тонуса.

Расстройства терморегуляции.

Больные ВСД плохо переносят резкие перепады температур. Они плохо чувствуют себя в холодных помещениях, зябнут, любят кутаться (в отличие от больных тиреотоксикозом). Жару они переносят тоже плохо, она вызывает обострение многих симптомов. У 26% лиц с ВСД имеются периоды субфебрилитета от нескольких дней до многих месяцев. Обычно это следует за какой-либо инфекцией, чаще всего респираторным заболеванием или гриппом, и совпадает с обострением основных симптомов болезни. Повышение температуры неправильного типа и непостоянное. После сна температура тела чаще бывает нормальной или приближается к 37°С, а в течение дня она неоднократно повышается до 37,2—37,7 °С. Повышение температуры обычно не сопровождается ознобом или чувством жара, однако больные отмечают его по довольно неопределенным ощущениям слабости, тяжести или «тумана» в голове. Многие фиксируют на этом внимание, неоднократно на протяжении дня измеряют температуру и большей частью твердо убеждены, что у них имеется какой-то воспалительный процесс. При субфебрилитете конечности бывают холодными, что указывает на местные расстройства терморегуляции. Аналогичные данные получены при термографии. Для уточнения природы субфебрилитета рекомендуют измерять температуру под языком, которая при центральных нарушениях терморегуляции бывает равна кожной температуре в подмышечной впадине или даже ниже ее (обычно температура под языком превышает кожную в подмышечной впадине на 0,2°С). Субфебрилитет при ВСД устойчив к антибиотикам, пиразолоновым производным и прочим противовоспалительным средствам, включая глюкокортикостероиды.

Вегето сосудистые кризы

Наблюдаются у лиц с ВСД часто (у 64% наших больных). Как правило, они встречаются при длительном и упорном течении заболевания. Эти пароксизмы возникают обычно внезапно и как будто беспричинно, чаще ночью во время сна или при пробуждении. Они проявляются дрожью, ознобом, головокружением, дурнотой, сердцебиением, потливостью, головной болью и болью в сердце, чувством нехватки воздуха, повышением артериального давления и безотчетным страхом. Продолжительность кризов от 20—30 мин до 2—3 ч, в их конце нередко бывает частое обильное мочеиспускание, иногда жидкий стул. Они купируются самостоятельно или возникает необходимость медикаментозных вмешательств. После криза на протяжении нескольких часов, а изредка даже 2—3 сут остаются ощущение слабости, тревоги, боли в области сердца. Кризы могут повторяться от 1—3 раз в неделю до 1—2 раз в месяц, иногда они бывают реже. Как правило, присоединение вегетативных кризов тяжело переносится больными, накладывая определенный отпечаток на их отношение к болезни, способствуя появлению или усугублению невротических расстройств. Тем не менее вегетососудистые пароксизмы не относятся к числу устойчивых симптомов ВСД, с течением времени самостоятельно или в результате удачно подобранной терапии они прекращаются.

Невротические расстройства.

Относительно частоты и роли невротических расстройств при ВСД нет единой точки зрения. Существуют диаметрально противоположные взгляды от почти полного отрицания их роли до отождествления ВСД с неврозом тревоги. При ВСД психоэмоциональные наслоения в той или иной мере присутствуют всегда. По данным Т. А. Сорокиной, невротический синдром наблюдается в 57,4% случаев. Многие больные ВСД не фиксируют внимания на имеющихся невротических симптомах, особенно на приеме у терапевта или кардиолога. Неусидчивость и тревожное выражение глаз, суетливость и непоследовательность в разговоре, стремление бесконечно рассказывать о своей болезни, а иногда и записывать свои ощущения, дрожание рук и век заставляют подозревать невротические расстройства. У многих долго болеющих и безуспешно леченных больных заметна тоска в глазах, они никогда не рассмеются и не откликнутся на шутку. Если больной проникнется доверием к врачу, то он просто скажет, что боится потерять здоровье, заболеть инфарктом, астмой, опухолью, боится умереть. В дальнейшем остается уточнить выраженность тревоги, слабодушия, интеллектуальной и эмоциональной истощаемости, неспособности сдерживать эмоции, насколько выражена ипохондрическая фиксация, имеются ли истерические наслоения.

Таким образом, у большинства больных имеются психопатологические знаки, укладывающиеся обычно или в астенодепрессивный, или в депрессивно-ипохондрический синдром. Несколько реже, почти исключительно у женщин, встречаются стигматы истерии, что проявляется демонстративностью поведения и стремлением к причудливости в описании болезни. Изредка бывают припадки, похожие на истерические, с полубессознательным состоянием, падениями, спастическими судорожными сокращениями конечностей. В возникновении невротических расстройств у большинства больных основную роль играет острый или хронический психический стресс. Однако у значительного числа больных явный невротический синдром формируется вслед за соматическими висцеральными симптомами на фоне переутомления, инфекции, травмы, перенапряжения и т. д.

Как бы там ни было, в картине болезни невротический синдром присутствует практически обязательно, обусловливая во многом стойкость и субъективную тяжесть расстройств, а в определенных случаях соматические расстройства зависят исключительно от них.

Некоторые авторы отмечают корреляцию выраженности невротических расстройств и интенсивности кардиалгического синдрома. Так, при умеренных болях наиболее часто отмечался тревожно-депрессивный синдром, реже—истерический и ипохондрический; неврастенический и кардиофобический синдромы встречались с одинаковой частотой. При выраженных болях ведущими были истерический и ипохондрический синдромы, а тревожно-депрессивный, неврастенический, кардиофобический синдромы встречались значительно реже. Аналогичные связи отмечались и у больных с интенсивными болями. Перспективно исследование профиля личности с помощью теста ММР1. По данным В. Ф. Виноградова, у больных с выраженной кардиалгией отмечалось повышение профиля ММР1, прежде всего по шкалам невротической триады (ипохондрия, депрессия, истерические нарушения) и по шкале тревожной мнительности. У больных с интенсивной кардиалгией ММР1 подтвердил более глубокие психические изменения, что отразилось в повышении профиля личности по тем же шкалам.

По мере утяжеления болезни (составной частью которой является и болевой синдром) невротические симптомы встречаются чаще. Возникает вопрос: первичны невротические расстройства, обусловливающие затем сердечно-сосудистую симптоматику, или болевые ощущения в области сердца и другие симптомы ведут затем к изменению личности? В настоящее время однозначно ответить на этот вопрос нельзя. Нельзя согласиться с мнениями некоторых авторов, сводящих всю проблему ВСД к первичным психическим расстройствам (вероятно, это справедливо лишь в отношении небольшого числа больных, которым действительно помогают только психофармакологические средства). У значительной части больных успешная терапия ВСД, направленная в первую очередь на ликвидацию кардиалгического и респираторного синдромов, обусловливает затухание невротической симптоматики.

Другие симптомы.

Больные ВСД могут жаловаться на различные диспепсические явления—рвоту, обусловленную расстройствами моторной функции желудка или истерического происхождения, отрыжку воздухом как проявление аэрофагии на фоне диспноэ, икоту. У некоторых больных, чаще женщин астенической конституции, развиваются анорексия и значительное похудание. Боль в животе разнообразна—в эпигастрии вскоре после еды с чувством тяжести и тошноты; приступообразная боль в области пупка с вздутием живота, урчанием, расстройствами стула (дискинезия кишечника); боль в правом подреберье как проявление дискинезии желчного пузыря. У ряда больных имеется постоянный болевой синдром, при котором пальпаторно определяется болезненность в эпигастрии и по ходу брюшной аорты (возможно, вследствие раздражения солнечного или мезентериальных нервных сплетений). Значительному числу больных ставят диагноз «хронический панкреатит» без достаточных на то оснований. Нередко в определенные периоды болезни диспепсические симптомы становятся ведущими.

Многие женщины с ВСД жалуются на частое и болезненное мочеиспускание после острой пищи. У мужчин с ВСД часто фигурирует диагноз «простатит»; 30% больных отмечают снижение полового влечения или импотенцию. У женщин с ВСД чаще, нежели у здоровых, имеются расстройства менструального цикла, метроррагии, предменструальный синдром, альгодисменорея.

При всем разнообразии симптомов ведущими и постоянными остаются сердечно-сосудистые, вегетативные и невротические расстройства.

Эволюция болезни.

Болезнь начинается у половины больных бурно, с большим количеством симптомов, больные довольно определенно называют время ее начала. У остальных больных симптоматика развертывается постепенно, медленно и они не в состоянии указать точное время своего заболевания. Острота начала болезни зависит во многом от пускового фактора, а также от ведущего клинического симптома (синдрома). Так, например, при переутомлении и хронической психической травме заболевание обычно начинается постепенно, тогда как после острого психического стресса (смерть близкого человека) возможно острое начало. При остром начале ВСД часто бывают вегетососудистые пароксизмы. Нередко многие симптомы заболевания прослеживаются смолоду или даже с детства, но сами больные начало своего заболевания относят к какому-то яркому обострению симптомов. Течение заболевания в детском и юношеском возрасте, как правило, доброкачественное. Чаще всего основными симптомами служат тахикардия, быстрая утомляемость, плохая переносимость физических нагрузок, периоды субфебрильной температуры. Обычно такое начало болезни расценивается как "ревмокардит", "ревматический порок сердца". Эти диагнозы фигурировали у 16,2% наблюдаемых нами больных. Диагноз тонзиллокардиального синдрома был у 15,9% больных.

В подростковом и юношеском возрасте одним из ведущих проявлений заболевания может становиться также неустойчивость артериального давления или гиперкинетический тип кровообращения, который может сглаживаться в связи с активными занятиями спортом. Уже в детском и юношеском возрасте достаточно весома роль врачей и вообще медицины в формировании болезни и отношения к ней больного. Прежде всего это связано с ятрогенией и ограничением двигательного режима, что способствует гиподинамии. Освобождение от физкультуры в школе имели 40% наблюдавшихся нами больных ВСД. В возрасте 20-25 лет обычно проявления болезни редки и незначительны. Учеба в институте или служба в армии, достаточная двигательная активность, множество жизненных перспектив способствуют ремиссии.

Следующий период повышения заболеваемости приходится на возраст 25-30 лет. У женщин это обычно связано с деторождением и вытекающими из этого трудностями в сочетании с существенной гормональной перестройкой. У мужчин этот период совпадает с началом социальной самостоятельности, формированием собственной семьи, что требует определенной психологической гибкости, к которой не все оказываются способными. В этом возрастном периоде заболевание начиналось или обострялось у 64,6% больных.

Очередной опасный период приходится на возраст 35-45 лет, когда человек по-настоящему начинает осознавать свои возможности и место в жизни. Переоценка жизненных ценностей в этом периоде не у всех проходит безболезненно. Этот возраст опасен и появлением ИБС. Все "сердечные" симптомы люди воспринимают всерьез и даже с опаской; может быть, поэтому сильные и стойкие сердечные болевые синдромы при ВСД формируются в этом возрасте. Наиболее ходовыми диагнозами в это время являются инфекционно-аллергический миокардит и ИБС. Эти диагнозы присутствовали у 80% лиц с аномалиями SТ-Т на ЭКГ. Наконец, присоединение климактерических расстройств у женщин в возрасте около 50 лет обычно способствует утяжелению ВСД - в этом возрасте появляются вегетососудистые пароксизмы и гипертензивный синдром. После становления менопаузы у некоторых намечается более спокойное течение заболевания. С позиций клинической врачебной логики естественнее ориентироваться на основные наиболее устойчивые синдромы. Об этом уже говорилось несколько выше (этих синдромов 6). У 98% больных сочетаются по меньшей мере 2, у 90%-3, 70%-4 названных синдрома. У 30% есть все 6 синдромов.

Конечно, обычно один синдром - главный, однако значимость их в глазах больного в процессе болезни меняется, иногда неоднократно. Эта способность фиксировать внимание на различных симптомах заболевания поочередно, очевидно, относится или очень близка к так называемой истерической конверсии. Наиболее устойчивыми признаками заболевания, прослеживаемыми в течение многих лет, являются кардиалгии (15 лет), тахикардия (15 лет), астения (20 лет), респираторный (5 лет), гипертензивный (10 лет), невротический (10 лет) синдромы. Относительно кратковременными являются субфебрилитет, диспепсические расстройства, болевые ощущения в конечностях наряду с вегетососудистыми кризами.

Пусковые факторы в эволюции болезни также, как правило, меняют свое значение, обычно чередуясь друг с другом или суммируясь. Один пусковой фактор (ориентировочно) прослеживался приблизительно у 23,5% больных, сочетание 2 или 3 более вероятных факторов имелось у 37,2% больных, смена основных факторов прослеживалась в 40% случаев. Представляется целесообразным при формулировке клинического диагноза ВСД обозначать наиболее вероятный пусковой фактор, а также отмечать ведущий (ведущие) клинический синдром.

Тяжесть заболевания.

Тяжесть ВСД определяется как объективными симптомами - выраженностью тахикардии, боли, частотой вегетососудистых кризов, толерантностью к физической нагрузке, так и реакцией больного на них. Невротический фон, кардиофобия, дефекты воспитания в этом смысле определяют его трудовую реабилитацию. Болезнь проявляется в легкой, среднетяжелой и тяжелой формах, которые способны трансформироваться друг в друга или оставаться устойчивыми. Легкое заболевание характеризуется сохраненной трудоспособностью, незначительным снижением физической работоспособности (по данным велоэргометрии). Болевой синдром выражен умеренно, возникает лишь в связи со значительными психоэмоциональными и физическими нагрузками, отсутствуют вегетососудистые пароксизмы, неадекватная тахикардия возникает лишь в связи с эмоциями и физической нагрузкой, респираторные нарушения выражены слабо или отсутствуют. ЭКГ, как правило, изменена незначительно. Потребности в лекарственной терапии обычно нет.

Среднетяжелое заболевание подразумевает длительность существования и множественность симптомов, снижение или временную утрату трудоспособности, необходимость медикаментозной терапии. Сердечный болевой синдром обычно стойкий, возможны вегетососудистые пароксизмы. Тахикардия возникает спонтанно, достигая 100- 120 уд/мин. Физическая работоспособность по данным ВЭМ снижена более чем на 50%. При тяжелом заболевании стойкие и множественные клинические симптомы не склонны к исчезновению. Тахикардия и дыхательные расстройства выражены, болевой синдром весьма упорный. Часто наблюдаются вегетососудистые кризы, имеются кардиофобия, нередко депрессия. Больные нуждаются в стационарном лечении. Трудоспособность резко снижена или утрачена.

УСПЕШНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ВЕГЕТО СОСУДИСТОЙ ДИСТОНИИ,
ПАНИЧЕСКИХ АТАК, СТРАХА - ПСИХОТЕРАПИЕЙ (за 1-3 сеанса).
ПОЗВОНИТЕ ПРЯМО СЕЙЧАС И ЗАПИШИТЕСЬ НА ПРИЕМ: